附件1

工业和信息化部科技型企业孵化器

申报书

（标准级）

孵化器名称：

运营主体名称： (盖章)

联 系 人：

联 系 电 话：

填报日期：

所在地区：

工业和信息化部制

填 报 说 明

1.申报书由申报单位填制。填报应实事求是、准确完整，并提供相应的佐证材料。确认填报信息无误后，在系统中生成打印申报材料，装订成册，在申报书封面加盖申报单位公章。

2.孵化器孵化场地应属于同一法人主体且在同一个直辖市或地市级行政区域内。

3.艰苦边远地区按照《人事部、财政部关于印发<完善艰苦边远地区津贴制度实施方案>的通知》（国人部发〔2006〕61号）界定。

4.相关指标解释

（1）上年度新增注册企业：指上年度注册成立的企业。

科技型中小企业：指符合《科技型中小企业评价办法》（国科发政〔2017〕115号）中规定的相关条件，且在“全国科技型中小企业信息服务平台”通过自主评价，获得全国科技型中小企业信息库入库登记编码，并在有效期内的企业。

（3）创新型中小企业：指根据《优质中小企业梯度培育管理暂行办法》(工信部企业〔2022〕63号)有关规定，由省级主管部门公告为创新型中小企业的，且在有效期内的企业。

（4）投融资：包括风险投资、银行贷款、上市融资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。

（5）获得投融资的在孵企业：指获得孵化器自有孵化资金、出资合作孵化资金或外部投资及融资的企业。

（6）挂牌：指在全国中小企业股份转让系统（新三板）、区域性股权市场（四板）进行的股权融资、债权融资等行为。

（7）孵化服务收入：为在孵企业提供经纪代理、经营租赁、研发和技术、信息技术、鉴证咨询、培训辅导、推广对接、投融资等服务所取得的收入。

（8）总收入：上年度运营主体的营业收入、其他收益及投资收益总额。

（9）除房租及物业之外的收入占总收入的比例：应为（孵化服务收入-房租及物业收入总额）/总收入。如涉及国央企、上市公司等业务多元化的企业，可以按单独核算的孵化服务收入代替总收入计算。

（10）新认定为专精特新中小企业或高新技术企业：指上年度首次认定为专精特新中小企业或高新技术企业。

一、基本情况
孵化器名称
运营主体名称
注册成立时间
统一社会信用代码
注册地址
是否属于

艰苦边远地区	是□ 所属区域： 否□
法定代表人
注册资金（万元）
负 责 人
联系电话
联 系 人
手 机
机构性质	事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□
上年度是否报送完整年度火炬统计数据	是□ 否□	火炬统计账号
3年内是否发生重大环保、质量和安全事故	是□ 否□
3年内是否被列为严重失信主体	是□ 否□
3年内是否有重大违法行为或涉嫌重大违法正在接受有关部门审查	是□ 否□
二、服务能力
1.总体概述
（包括孵化器创办背景，运营主体资源优势，机构设置、管理体系等）

2.孵化场地情况
可自主支配（自有、租赁或协议使用）的孵化场地总面积（平方米）
其中	在孵企业场地面积

（平方米）
公共服务场地面积

（平方米）
自用面积（平方米）
其他面积（平方米）
场地地址	可自主支配场地面积（平方米）	产权情况（是/否）
自有产权	协议使用	租赁使用
3.孵化服务队伍情况
孵化器运营主体人员总数
专职孵化服务

人员数量
专职孵化服务人员

占机构总人数的比例
创业导师数量
每10家在孵企业配备的创业导师数
运营团队情况介绍：（运营团队总体情况，团队负责人从业经历等相关背景介绍）
4.在孵企业情况
在孵企业数量（家）
其中：上年度新增注册企业数量（家）
上年度新增注册企业数占比
其中：科技型中小企业、创新型中小企业数量（一家企业同时具备两种资质，按1家计算）
科技型中小企业、创新型中小企业占比
其中：营业收入或研发经费投入同比增长超过20%的在孵企业数量（一家企业同时满足两个条件，按1家计算）
营业收入或研发经费投入同比增长超过20%的企业占比
5.投融资服务情况
孵化器单独或出资合作设立的孵化资金、股权投资基金金额（万元）
孵化资金/基金名称	资金/基金规模（万元）	组建形式（自建或合建）	合建机构（自建可不填）	上年度完成股权投资且确权实缴的在孵企业数量（家）	上年度完成股权投资且确权实缴的投资金额

（万元）
上年度孵化器投资且确权实缴的在孵企业数量（家）
上年度孵化器投资且确权实缴的在孵企业占比
上年度获得投融资的在孵企业数量（家）
上年度获得投融资的在孵企业占比
孵化器服务在孵企业获得投融资典型案例（不超过3个）

6.孵化服务收入情况
上年度营业收入总额（万元）
其中，上年度孵化服务收入（万元）
其中，房租及物业收入（万元）
除房租及物业之外的收入占营业收入的比例
7.毕业企业情况
上年度新认定为专精特新中小企业或高新技术企业数量（一家企业同时满足两个条件，按1家计算）
上年度获得单笔天使投资或风险投资超过500万元企业数量（家）
连续2年营业收入累计超过1000万元企业数量（家）
上年度被兼并、收购或在国内外资本市场挂牌、上市企业数量（家）
上年度在孵企业成为毕业企业数量（家）
上年度在孵企业成为毕业企业占比
8.服务能力概述
（孵化器提供技术支持、市场拓展、管理咨询、创业辅导、投资融资等各类服务情况介绍）

9.孵化绩效
（孵化器在培育高新技术企业、专精特新中小企业、上市及挂牌企业等方面的总体成效及亮点企业案例）

10.发展目标和组织保障
（未来3-5年孵化器发展目标，重点工作以及组织保障等措施，包括地方科技创新，人才引进，营商环境，促进就业等措施）
诚信承诺书

我单位申报工业和信息化部科技型企业孵化器，所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（签字或盖章） 申报单位（盖章）

2025年 月 日

附1

相关证明材料

孵化场地面积证明文件（自有产权证明须提供产权证复印件；受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件；租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件）；

孵化器管理机构人员名单及社保记录；

创业导师名单、聘书或辅导协议等相关材料；

孵化资金/基金成立文件或合作建立相关合同文件复印件；

孵化服务收入专项审计报告（应由具有执业许可的专业会计师事务所出具，带有统一监管平台赋码的专业服务审计报告）。

附2

在孵企业情况汇总表

序号	企业名称	统一社会信用代码	注册时间	注册地址	注册资金（万元）	入驻时间	技术领域	孵化场地面积

（平方米）	是否认定为创新型中小企业	是否完成科技型中小企业入库及编号	2024年度是否获得投融资（是/否）	2024年度获得投融资金额（万元）	其中：获得孵化器投资金额（万元）	2023年度营业收入

（万元）	2024年度营业收入

（万元）	2023年度研发经费投入

（万元）	2024年度研发经费投入

（万元）	联系人	联系电话
备注：1.所有在孵企业的营业执照复印件；

2.所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；

3.科技型中小企业、创新型中小企业相关资质的公告信息；

4.获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更等可说明投融资发生的材料；

5.在孵企业营业收入同比增长须提供企业近两年利润表（加盖本单位公章），研发经费投入同比增长须提供企业近两年《企业所得税年度纳税申报表》附表（107012）研发费用加计扣除优惠明细表。

附3

上年度毕业企业情况汇总表

序号	企业名称	统一社会信用代码	是否曾在孵化场地内注册	入驻时间（年月）	毕业时间（年月）	技术领域	上年度是否新认定为高新技术企业或专精特新中小企业	上年度获得单笔天使投资或风险投资金额（万元）	主要投资机构名称	前2年累计营业收入（万元）	上年度是否被并购或挂牌、上市	并购单位	上市、挂牌交易市场板块
须附：1.入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件；

2.满足毕业条件的相关证明材料复印件。